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Service Public

Formulaire

Formulaire 12267*04 : Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré

Vérifié le 27 février 2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d'un séjour à l'étranger.

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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

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